PERMOHONAN
PENERBITAN
SURAT
KETERANGAN TERDAFTAR ( SKT )
PERKUMPULAN REMAJA
MASJID ...........................
DESA......................................
KELURAHAN ...................... KECAMATAN ................................
KABUPATEN.....................
DI AJUKAN
KEPADA YTH :
KEPALA
BAKESBANGPOLDAGRI
DI ......................
PERKUMPULAN REMAJA
MASJID ..............................
.........................................
KELURAHAN .................. KECAMATAN ...............................
KABUPATEN.....................
|
REMAJA MASJID …………….. ……………………
KELURAHAN
. KECAMATAN LABUHAN HAJI
LOTIM.NTB
Kamis,01 Desember
2016
|
Nomor : 01/ RM / GRT / 2016
Lamp.
: 1 ( satu ) eksamplar
Prihal
: Permohonan
Penerbitan SKT
Kepada,
Yth.Kepala
Bakesbangpoldagri
Kab.Lombok Timur
di-
Selong
|
Bismillahirrohmannirrohim.
Assalamualaikum wr…..wb….
Bersama
dengan ini kami dari pengurus perkumpulan remaja masjid GERES BARET “GERET” yang beralamat di Geres
Baret Kelurahan Geres Kec.Labuhan Haji Lombok Timur yang di dirikan pada Tahun
2015 ( dua ribu lima belas ).mengajukan permohonan penerbitan surat keterangan terdaftar ( SKT ) sesuai dengan undang-undang no.17 tahun 2013 tentang
organisasi kemasyarakatan dalam bidang kegiatan keagamaan,
untuk
memenuhi persyaratan tersebut dan sebagai langkah tertib administrasi lembaga
kami maka bersama
ini
kami lampirkan :
1. Surat permohonan
2. Struktur kepengurusan remaja
masjid
3. Surat keterangan domisili
4. Surat pernyataan kesanggupan
melaporkan penggunaan bantuan
5. Poto copy KTP pengurus
6. No Hp Pengurus
Demikian
surat permohonan kami dengan harapan semoga mendapatkan perhatian dan atas
kerjasamanya kami ucapkan banyak-banyak terimakasih.
Wassalamualaikum wr.wb.
Pengurus perkumpulan
remaja masjid nurul iman geres baret “Geret”
Kelurahan Geres
Kec.Labuhan Haji Lotim
Sekretaris
( SAFWAN ISNUL WANDI )
|
Ketua
( M.ZAINI AMRI )
|
STRUKTUR ORGANISASI/SUSUNAN
PENGURUS
REMAJA MASJID NURUL IMAN GERES
BARET
“ GERET “
KELURAHAN GERES KEC,LABUHAN
HAJI LOTIM
STRUKTUR
PENGURUS DAN ANGGOTA :
NO
|
Nama
|
Jenis kelamin
|
Kedudukan
|
Alamat
|
1.
|
M.ZAINI
AMRI
|
L
|
Ketua
|
Geres Baret
|
2.
|
SAFWAN
ISNUL WANDI
|
L
|
Sekretaris
|
Geres Baret
|
3.
|
SURYANI
|
P
|
Bendahara
|
Geres Baret
|
4.
|
NUR’AHYAT
|
L
|
Kepala Lingkungan/Penanggung Jawab
|
Geres Baret
|
5.
|
M.zainul
Arifin
|
L
|
Anggota
|
Geres Baret
|
6.
|
Rahmad
Alfian
|
L
|
Anggota
|
Geres Baret
|
7.
|
Busairi
|
L
|
Anggota
|
Geres Baret
|
8.
|
Ainul
Satriadi
|
L
|
Anggota
|
Geres Baret
|
9.
|
Hartini
|
P
|
Anggota
|
Geres Baret
|
10.
|
Maulida
Surianti
|
P
|
Anggota
|
Geres Baret
|
11.
|
Mariani
|
P
|
Anggota
|
Geres Baret
|
12.
|
Agustiarini
|
P
|
Anggota
|
Geres Baret
|
13.
|
Suaeb
|
L
|
Anggota
|
Geres Baret
|
14.
|
Abd.Aziz
|
L
|
Anggota
|
Geres Baret
|
Mengetahui,
Lurah Geres
(
SRIJUDDIN,S.Sos )
Nip.1964
1230 1991 031 179
|
Kamis,01 Desember 2016
Sekretaris
( SAFWAN ISNUL WANDI )
|
Ketua
( M.ZAINI AMRI )
|
Mengetahui,
Lurah geres
(
SRIJUDDIN,S.Sos )
Nip.1964
1230 1991 031 179
|
SURAT
PERNYATAAN
No: 02/ RM / GRT / 2016
Nama
:
M.ZAINI AMRI
Jabatan
: KETUA
No
KTP : 5203170201870006
Nama : SAFWAN ISNUL WANDI
Jabatan : SEKRETARIS
No
KTP : 5203171002840002
Dengan
ini menyatakan :
a. Tidak berafilasi secara
kelembagaan dan partai politik tertentu.
b. Tidak terjadi konflik
tertentu.
c. Nama lambing bendera,tanda
gambar symbol ,atribut cap stempel yang digunakan belum menjadi hak patendan
hak cipta pihak lain.
d. Bersedia menertibkan
kegiatan pengurus atau anggota Organisasi.
e. Bersedia menyampaikan
laporan perkembangan dan kegiatan organisasi setiap akhir tahun kepada bupati Cq.Kepala Dinas PPKA Kab.Lotim.
f.
Bertanggung jawab atas keabsahan dan keseluruhan isi,dan tata informasi
dokumen/berkas yang di serahkan.
g. Tidak akan menyalahgunakan
SKT.
Demikian
surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar tanpa
ada tekanan dari pihak manapun,bertanggung jawab dan bersedia dituntut secara
hukum sebagai akibat dari pernyataan ini.
Geres, 01
Desember 2016
Ketua
MATRE 6000
( M.ZAINI AMRI
)
|
Sekretaris
( SAFWAN ISNUL
WANDI )
|
Mengetahui,
Camat Labuhan
haji
(………………………………………………..)
Nip.
|
Lurah geres
(
SRIJUDDIN,S.Sos )
Nip.1964
1230 1991 031 179
|
KELURAHAN GERES
KECAMATAN LABUHAN HAJI
KABUPATEN LOMBOK TIMUR
JLN:
JALAN JURUSAN TANJUNG – POHGADING KM2 KODE POS : 83675
SURAT
KETERANGAN BERDOMISILI
NO :……….………………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini,Lurah
Geres Kecamatan Labuhan Haji Lombok timur menerangkan bahwa :
Nama
: MUH.SAHURUDIN
Nik
: 5203172310720003
Tempat Tgl Lahir : Geres Baret, 23 OKTOBER 1972
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kewarga Negaraan : Indonesia
Alamat : Geres Baret Kelurahan Geres Kec.Labuhan Haji
Lombok Timur
Memang benar saat ini mengurus /mengelola
lembaga tersebut dibawah ini :
Nama Lembaga : KELOMPOK TANI TERNAK “DARUL MUHSIN”
Jenis Lembaga : Kemasyarakatan
Alamat Lembaga : Lingkungan Geres Baret RT 11 Kel.Geres Kec.Labuhan Haji
Lotim
Jumlah Anggota : 34 ( TIGA PULUH EMPAT ) Orang
Demikian surat keterangan keberadaan
lembaga ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.dan apabila dikemudian hari pengakuan yang bersangkutan tidak benar
dan melanggar aturan
yang berlaku dan menimbulkan gangguan bagi
masyarakat sekitar,maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab yang bersangkutan
tanpa melibatkan pihak manapun.
Geres,05
Desember 2016
Lurah Geres
(
SRIJUDDIN,S.Sos )
Nip.1964
1230 1991 031 179
|
No comments:
Post a Comment